Responsable de l'équipe:

Nom:                                                    Prénom:
Adresse:
Code Postal:                                          Localité:
N° de téléphone:

                                                              Signature:

Dénomination de l'équipe:

Catégorie:    Masculine                Féminine                Mixte (minimum 2 féminines)

Compositon de l'équipe:

1	Nom Prénom	N° de licence	Sexe
2
3
4
5
6
7

A la présente fiche d'inscription devra être jointe pour chaque coureur non licencié à la FFA: Un certificat médical de non contre-indication à la pratique de la course à pied en compétition, datant de moins d'un an.